УЧЕНИЕ О РАНАХ

Под раной понимают механическое повреждение кожных ио-кровов или слизистых оболочек с возможным нарушением цело­стности глубжележащих тканей.
Классификация ран
По характеру ранящего предмета различают следующие раны.

Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, железо и т. д.). Кожные края раны ровные, подлежащие ткани обычно мало по­вреждаются, рана зияет, кровоточит. Заживление происходит более благоприятно по сравнению с другими ранами.
Скальпированные раны — разновидность резаных, когда происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подле­жащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режу­щим предметом, движущимся по касательной, или отрыва кожи с подкожной клетчаткой.
Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля и т. д.). Наблюдается значительное по­вреждение подлежащих тканей. Заживление происходит более медленно.
Колотые раны наносят острые колющие предметы (шило, гвоздь, штык и т. д.). Эти раны характеризуются небольшим кожным повреждением и значительным повреждением глубжеле­жащих органов и тканей (крупные кровеносные сосуды, легкие, сердце, печень и т. д.). Наружное кровотечение незначительно, зато может быть весьма большим в глубжележащих тканях. Та­кие раны весьма опасны. При лечении требуется широкая реви­зия раневого канала с целью выявления повреждения внутренних органов.
Ушибленные раны возникают при воздействии какого-ли­бо тупого предмета (палка, камень и т. д.). Они характеризуются значительным размозжением мягких тканей и небольшим крово­течением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвение краев раны. Легко присоединяется инфекция, возни­кает нагноение. При хирургической обработке раны требуется полностью удалить нежизнеспособные ткани.
Рваные раны близки к ушибленным. Вызываются обычно движущимися частями машин и механизмов. Имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются. Заживление происходит длительно с различными осложнениями.
Укушенные раны наносятся зубами человека или живот­ных. Кожа и подлежащие ткани повреждаются значительно. Раны всегда инфицированы. Заживают медленно и с большими осложнениями.
Огнестрельные раны — результат поражения огнестрель­ным оружием. Могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными и т. д. В зависимости от ранящего снаряда, расстояния и т. д. носят разнообразный характер. Наиболее сложны раны, наноси­мые осколками. Эти раны могут быть сквозными, когда ранящий предмет проходит насквозь участок тела, и имеется как входное, так и выходное отверстие (входные ворота меньше, чем выход­ные), и слепыми, когда отмечаются только входные ворота и ра­нящий предмет остается в тканях.
В огнестрельной ране различают: 1) зону раневого канала, в которой находятся некротические ткани, осколки, куски одежды и т. д.; 2) зону травматического некроза, образующуюся вследст­вие механического или температурного повреждения тканей; 3) зону молекулярного сотрясения. Видимых изменений не наблю­дается, но на этом участке имеются некробиотические изменения, снижающие сопротивляемость тканей/
Все огнестрельные раны являются первично инфицированны­ми, сопровождаются большим повреждением тканей, что создает неблагоприятные условия для их заживления.
По глубине проникновения раны могут быть: 1) непрони­кающими, когда не повреждается барьерная перегородка соот­ветствующей полости (брюшина, плевра, синовиальная оболочка сустава); 2) проникающи ми, когда имеется повреждение барьерной перегородки.
По степени инфицированности различают асептические и ин­фицированные раны.
Ранения могут быть одиночными и множественными.
Клиническая картина
Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами дан­ного участка тела.
Заживление ран
Заживление ран представляет сложный биологический про­цесс. Условно выделяют три периода, или фазы.
Фаза гидратации наступает непосредственно после трав­мы и длится несколько суток. Характеризуется признаками вос­паления. Следует создать условия для оттока раневого содержи­мого (рассечение раны, дренирование, применение гипертониче­ских растворов).
Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, умень­шение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические раство­ры, мазевые повязки).
Фаза эпителизации характеризуется образованием эпи­телиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. При­меняют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки.
Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия ин­фекции.
Различают следующие виды заживления ран.
Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Зажи­вление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонко­го линейного рубца.
Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очи­щение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспале­ния, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпи-телизация.
Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщива­нии могут наступить контрактура сустава (если рана располага­лась в области сустава) и деформация данного участка тела.
Заживление под струпом. При небольших поврежде­ниях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку — струп. Про­цесс заживления под струпом идет по общему принципу регене­рации ран, только значительно быстрее, так как струп выполня­ет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.
Микробное загрязнение раны. При всяком случай-ком ранении происходит микробное загрязнение раны. Микроб­ная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.
Для развития инфекции в ране требуются вирулентность ми­крофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с наруше­нием кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфек­ции микрофлора может погибнуть.
Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране харак­теризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего ха­рактера, нарушением функции данного участка тела.
Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождевия большого количества лейкоцитов). В за­крытой ране гнойное содержимое распространяется по межтка­невым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.
Лечение нагноившихся ран заключается в создании хоро­шего оттока гнойного содержимого и антибактериальной тера­пии.
Первая помощь при ранениях. В основе оказания первой по­мощи при ранениях лежит принцип временной остановки крово­течения (повязка, жгут) и профилактики попадания инфекции (смазывание краев раны раствором йода перед наложением по­вязки).
Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду сле­дует осторожно, без дополнительной травматизации. Лучше раз­резать ее по шву.
При наложении повязки рекомендуется использовать индиви­дуальный перевязочный пакет.
Временную остановку кровотечения и транспортную иммоби­лизацию производят по правилам, указанным в соответству­ющих разделах. Больного следует доставить в лечебное учреж­дение.
Доврачебную помощь оказывает медицинская сестра или фельдшер. Если на месте происшествия первая помощь была правильной,, переделывать ничего не рекомендуется и больного необходимо доставить в специализированное лечебное учрежде­ние. В случае, если помощь не была оказана или произведена не­правильно, необходимо шире обнажить зону ранения, сбрить с краев раны волосы и смазать края йодом, удалить свободно лежащие инородные тела, переложить жгут и наложить асепти­ческую повязку. Затем больному надо ввести противостолбняч­ную сыворотку, направить его в специализированное лечебное учреждение.
Лечение ран. Туалет раневой поверхности и на­кладывание первичных швов. Данные виды манипуля­ций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов.
Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у боль­ного имеется только кожная экскориация, накладывают асепти­ческую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-б, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки.
Первичная хирургическая обработка ран ы. В основе первичной хирургической обработки раны лежит принцип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.
Первичную хирургическую обработку производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают нало­жением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая об­работка ран показана в первые часы после ранения. Парентераль­ное применение антибиотиков позволяет производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опас­ности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводя­щие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3—5 сут накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране по­являются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вто­рично отсроченный шов).
При ранениях лица, языка, кистей, т. е. тех областей, где хо­рошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормаль­ном заживлении швы снимают на 7—8-е сутки.
Лечение гнойных р а н. При несвоевременной или недо­статочной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, по­вышением как местной, так и общей температуры, общим недо­моганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка ра­ны). С этой целью, если были наложены швы, последние снима­ют и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величи­ны дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.
Особенности ухода за ранеными
Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Ос­новная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование.
Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изо­лировала рану от окружающей среды. Попадание на повязку мочи, кала, воды из грелок может стать причиной нагноения. Та­кую повязку необходимо немедленно сменить. Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Удаляют салфет­ки, промокшие кровью. Края раны смазывают 5% раствором йода и накладывают новую асептическую повязку. Если рана не была зашита, кожные края смазывают раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептиче­скую повязку. В послеоперационный период основная задача ле­чения при открытых повреждениях — не допустить нагноения послеоперационной раны. При значительном промокании повяз­ки частые перевязки не рекомендуются. На повязку накладыва­ют вату и подбинтовывают ее. При нагноившихся ранах перевяз­ку производят ежедневно, а если требует состояние больного, то и чаще. Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорий­ного питания.