КРОВОТЕЧЕНИЕ И ЕГО ОСТАНОВКА

Кровотечением называется выхождение крови из кровеносного русла (сосуда).
Причины кровотечения
Кровотечение возникает при нарушении целостности сосуда, вызванном травмой, гнойным расплавлением сосудистой стенки, нарушением химизма крови.
Виды кровотечения
В зависимости от характера и вида поврежденного сосуда различают следующие виды кровотечений.

Артериальное кровотечение. Наиболее опасный вид кровоте­чения. При повреждении крупных артериальных кровеносных сосудов смерть может наступить через несколько минут. Призна­ки— кровь ярко-красного цвета выбрасывается струей, толчко­образно. При пережатии центрального отдела сосуда кровотече­ние прекращается.
Венозное кровотечение. В отличие от артериального кровоте­чения при венозном кровь течет равномерно, значительно мед­леннее, цвет ее темно-бордовый. При пережатии центрального отрезка сосуда кровотечение не прекращается. При повреждении крупных венозных сосудов, особенно в области шеи, смерть мо­жет наступить вследствие воздушной эмболии (засасыва­ние воздуха в сосуд). Воздушная «пробка» закупоривает правые отделы сердца или легочные артерии. Это в свою очередь приво­дит к резкому нарушению гемодинамики. Смерть наступает от рефлекторной остановки сердца и паралича дыхательного центра.
Капиллярное кровотечение. Кровоточит вся поверхность раны. По окраске кровь занимает среднее положение между артериаль­ной и венозной кровью. Кровотечение опасно, например, при ге­мофилии, сепсисе, когда наблюдается снижение свертываемости крови. Обычно же капиллярные кровотечения склонны к само­произвольной остановке.
Паренхиматозное кровотечение. Такое кровотечение наблю­дается при повреждении всех сосудов (артерии, вены, капилля­ры) внутренних органов — печени, селезенки, легких, почек. Кровотечение очень опасное, так как самопроизвольно не склон­но к остановке ввиду отсутствия спадения сосудов за счет удержания их стенок стромои паренхиматозного органа, а также отсутствия образования тромба вследствие наличия в паренхима­тозном органе антикоагулянтных веществ.
Кровотечения бывают: первичные (наступают сразу же после повреждения сосуда) и вторичные (возникают через некоторое время после остановки, например, когда после операции соскальзывает лигатура или на фоне нагноения в ране происхо­дит расплавление сосуда).
Кровотечения также делятся на наружные (кровь излива­ется из раны в окружающую атмосферу) и внутренние ( кро­вотечение в замкнутую полость,' например в брюшную, плевраль­ную, кровотечение в ткани и др.). Последний вид кровотечений наблюдается наиболее часто после травмы при повреждении внутренних органов — печени,, селезенки и т. д., вызывая так на­зываемую надкапсульную гематому.
Гемофилия
Врожденное заболевание, характеризующееся склонностью к кровотечениям вследствие резкого снижения свертываемости крови. Болезнь наблюдается почти исключительно у мужчин. Кровотечение возникает после небольшого повреждения (ссади­на, порез, удаление зуба и т. д.). Кровотечение останавливается с большим трудом. Хороший результат дает переливание свеже-цитратной крови или прямое переливание крови эритроцитарной массы, фибриногена, введение витаминов Си Р, рутина, хлорида кальция.
Клиническая картина острого кровотечения
Клиническая картина острой кровопотери (острое малокро­вие) характеризуется резкой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо становится осунувшимся, глаза за­падают, снижается артериальное и венозное давление, пульс уча­щается, становится слабого наполнения (нитевидный), дыхание учащается, появляются головокружение, общая слабость, жажда, потемнение в глазах, тошнота, иногда рвота.
Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности. У ослабленных больных (голодание, утомление, нервно-психическая травма, шок и др.) даже небольшая кровопотеря может оказаться смер­тельной. Плохо переносят кровотечение дети (особенно первого года жизни) и старики.
Остановка кровотечения
В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Обычно временную остановку кровотечения производит средний медицинский персонал на месте происшествия перед транспортировкой больного в ста­ционар. Окончательная остановка кровотечения производится в стационарных условиях и в ряде случаев путем оперативного вмешательства.
Временная остановка кровотечения. Необходимо создать приподнятое положение кровоточащей области. В поло­жении лежа кровоточащую область (обычно на конечности) при­поднимают. При этом небольшое кровотечение, особенно капил­лярное может прекратиться.
Прижатие кровеносного сосуда. При венозном и капиллярном кровотечении обычной давящей повязки вполне достаточно для остановки кровотечения. При артериальном кро­вотечении прибегают к прижатию сосуда на протяжении одним или двумя пальцами, иногда кулаком: а) прижатие подключич­ной артерии производят за счет сдавления тканей во внутренней трети позади ключицы (рис. 31); б) прижатие сонной артерии производят на шее в средней трети по переднему краю киватель-ной мышцы (рис. 32); в) прижатие бедренной артерии произво­дят путем сдавления тканей во внутренней трети пахового сгиба (рис. 33); г) прижатие подколенной артерии производят путем сдавления тканей в подколенной ямке при полусогнутом колен­ном суставе (рис. 34).
Остановка кровотечения из артерий на конечностях может быть осуществлена за счет усиленного сгибания конечности в том или ином суставе (перегибание). Например, при кровотечениях из верхней конечности обе руки резко заводят назад и связы­вают, из нижней конечности — производят значительное сгиба­ние конечности в тазобедренном или коленном суставе и в таком положении конечность фиксируют ремнем, веревкой, бинтом.
Наложение жгута. Этот метод является основным, осо­бенно при остановке артериального кровотечения. При арте­риальном кровотечении жгут накладывают центральнее по отно­шению к ране. Перед наложением жгута во избежание ущемления кожи между его ходами конечность обертывают полотенцем или бинтом. Жгут растягивают и обертывают вокруг конечности. Не­обходимо следить, чтобы туры жгута не перекрещивались, а рас­полагались рядом. Концы жгута закрепляют. Под один из туров жгута подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Помимо этого, время наложения жгута отмечают в соп­роводительном письме в специализированное лечебное учрежде­ние. При правильном наложении «артериального» жгута конеч-. ность периферичнее жгута бледнеет, ниже области наложения жгута исчезает пульс, кровотечение прекращается. При недоста­точном затягивании конечность становится синюшной, пульс не исчезает, кровотечение усиливается. При слишком тугом затяги­вании может наступить паралич конечности вследствие травма-тизации нерва. «Артериальный» жгут может оставаться на конечности не более 1,5—2 ч. При более длительном сроке может наступить омертвение конечности. Если за это время не удалось произвести операцию, жгут снимают, артерию передавливают пальцем и жгут снова накладывают несколько выше или ниже.

При отсутствии специального жгута можно использовать ремень, веревку, носовой платок и пр. Для усиления сдавления в импровизированный жгут вставляют палочку и путем закручи­вания добиваются окончательной остановки кровотечения (рис. 35).
При венозном кровотечении применяют так называемый ве­нозный жгут. Его накладывают ниже места повреждения на срок до 6 ч и не затягивают, сильно.
Окончательная остановка кровотечения. Окончательно крово­течение останавливают в хирургическом стационаре с учетом всех требований, предъявляемых к оперативному вмешательству.
Механические методьУ. Лигирование сосуда в ране. Перевязку сосуда производят любым шовным материалом (шелк, , лавсан, кетгут). Это наиболее распространенная методика.
Лигирование сосуда на протяжении. Применяют при очень инфицированной ране или больших технических труд­ностях при отыскивании сосуда в ране у тяжелобольных, когда нельзя затягивать оперативное вмешательство.
Сосудистый шов применяют при повреждении крупных магистральных сосудов. Он может быть боковым и циркулярным ( по всей окружности сосуда). Используют специальный шовный материал на атравматической игле или аппараты для механиче­ского шва сосудов при помощи танталовых скрепок (рис. 36).
Физические методы. Местное применение холода. Для этой цели чаще применяют резиновые или полиэтиленовые мешочки со льдом. В основном метод используют при небольших капиллярных кровотечениях.

ппттптщтттмтпмн

Электрокоагуляция. Применяют специальный аппарат (рис. 37). Коагуляцию производят во время операции при крово­течениях из мелких сосудов.
Применение горячего физиологического рас­твора. Физиологический раствор нагревают до 60—80°С. Сал­фетку, смоченную раствором, прикладывают на несколько минут к кровоточащему участку. Метод применяют в основном при по­лостных операциях (грудная и брюшная полость) и в нейрохи­рургии.
Химические методы. Сосудосуживающие препара-т ы. К таким препаратам относятся адреналин, супраренин, пре­парат спорыньи. В зависимости от вида препарат применяют ме-стно,парентерально или внутрь.
Препараты, вызывающие повышение сверты­вания крови. С этой целью используют перекись водорода, хлорид кальция, е, аминокапроновую кислоту, викасол. Перекись водорода применяют местно. Другие препараты вводят в основ­ном внутривенно при кровотечениях (маточные кровотечения, кровоточащие язвы желудка и т. д.).
Биологические методы. Местное применение гемо-статических средств. Для этой цели используют лоша­диную сыворотку, гемостатическую губку, фибринную плен­ку и т. д,
Внутривенное применение гемостатических средств. Хороший эффект дает др©бное переливание крови ма­лыми дозами, плазмы, гемофобиаа, антигемофильного глобулина (АГГ) и антигемофильной плазмы, фибриногена и других препа­ратов.